Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/К49

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом кафедры Российской медицинской академии последипломного образования. В V томе руководства представлены разделы, посвященные эхокардиографии и допплерографии. Огромный фактический материал содержится в разделах, посвященных диагностике ишемической болезни сердца, кардиомиопатии, приобретенным порокам сердца, врожденным порокам сердца, трансэзофагеальному сканированию, внутрисосудистой эхографии. В 5 том вошло свыше 1300 эхограмм и схем. Для врачей ультразвуковой диагностики, терапевтов, кардиологов, хирургов, педиатров, пери-натологов, специалистов по эхокардиографии

Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) это ультразвуковая методика исследования сердца, проводимого с целью регистрации ишемии миокарда, индуцированной физическими, фармакологическими и другими стресс-агентами. Стресс-ЭхоКГ позволяет определить ишемическую реакцию миокарда на стрессовое воздействие, которая проявляется патологической кинетикой стенок левого желудочка (ЛЖ), регистрируемой с помощью двухмерной ЭхоКГ в реальном масштабе времени. Стресс-ЭхоКГ основана на регистрации серии двухмерных ЭхоКГ-изображений и получении информации в разных ультразвуковых проекциях о возникающих в динамике изменениях в работе сердца при стресс-тестовом исследовании от состояния покоя до различных фаз стрессовой нагрузки и фазы восстановления.

1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА - ОСНОВНОЙ ОБЪЕКТ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. КЛАССИЧЕСКИЙ И АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ "ИШЕМИЧЕСКИЙ КАСКАД"

Основное клиническое применение стресс-ЭхоКГ находит в обследовании больных с различными формами ИБС, которая в настоящее время является доминирующей по заболеваемости, инвалидизации и причинам смертности среди всех других болезней. ИБС определяется как обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы.
Понятие ИБС охватывает как острые преходящие, так и хронические патологические состояния, которые обусловлены органическим поражением коронарных артерий (стенозирующий атеросклероз, тромбоз) или нарушениями их функционального состояния (спазм, нарушение регуляции тонуса).
Клинические проявления органической или динамической ишемии миокарда, некроза или фиброза сердечной мышцы могут быть диагностированы с использованием клинических данных и результатов электрокардиографического, инвазивного и неинвазивного инструментального, в том числе эхокардиографического, и лабораторного исследования. Система коронарного кровообращения благодаря механизмам ауторегуляции обладает удивительной приспособляемостью к различным воздействиям. Часто в состоянии покоя больные даже с тяжелым стенозирующим коронарным атеросклерозом не имеют клинических и инструментально-лабораторных проявлений ИБС. Поэтому для выявления несоответствия метаболических потребностей сердечной мышцы и возможной недостаточности коронарного кровообращения стали использовать различные функциональные пробы (стресс-тесты), провоцирующие увеличение потребности миокарда в кислороде и вызывающие появление инструментальных и клинических признаков ишемии миокарда.
Известно, что снижение коронарного кровоснабжения миокарда сопровождается нарушением различных звеньев функционирования сердца. При острой или хронической ишемии миокарда последовательно возникает ряд взаимосвязанных событий: нарушение перфузии, метаболические нарушения, нарушение диастолической функции, нарушение систолической функции в виде регионарных и глобальных нарушений, электрокардиографические проявления ишемии, и, наконец, такие клинические симптомы ишемии, как стенокардия (боли в области сердца). Большинством исследователей принято называть подобный ряд последовательно возникающих нарушений (перфузия, метаболизм, диастолическая и систолическая функции, электрокардиографические проявления ишемии, стенокардия) "классическим" ишемическим каскадом (рис. 1). Однако следует заметить, что подобная последовательность функционально-морфологических нарушений возникает при условии поражения крупных эпикардиальных артерий и наличии их стеноза 50-70%. В большинстве случаев регионарное нарушение сократимости (асинергия) возникает сразу после нарушения перфузии миокарда, но до появления на ЭКГ депрессии сегмента ST и загрудинной боли. Таким образом, нарушение регионарной сократимости является одним из наиболее ранних признаков ишемии миокарда.
При отсутствии подобных изменений, а также при поражении мелких интрамиокардиальных сосудов (синдроме "X", эндотелиальных дисфункциях), при субэндокардиальной ишемии и субэндомиокардиальном инфаркте миокарда, различных видах и формах гипертрофии миокарда ЛЖ и в ситуациях, связанных с повышением давления в ЛЖ, может возникать инвертированный, или так называемый альтернативный ("резервный") ишемический каскад, когда в значительной степени изменяется классическая последовательность функционально-морфологических нарушений. При этом вначале появляются электрокардиографические признаки ишемии, затем стенокардия, и только потом нарушения перфузии и систоло-диастолическая асинергия стенок сердца.

2.СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ И ДРУГИХ МЕТОДОВ НЕИНВАЗИВНОЙ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИИ МИОКАРДА

Традиционным методом выявления патологии коронарных артерий как основы ишемической болезни сердца являются электрокардиографические методы диагностики, особенно нагрузочные пробы на велоэргометре или тредмиле. Известно, что электрокардиографические нагрузочные тесты заключаются в регистрации серии нагрузочных ЭКГ до появления электрокардиографических и/или клинических признаков ишемии. Однако существуют ситуации, при которых электрокардиографические нагрузочные тесты не являются диагностически значимыми. Такие ситуации возможны при измененной ЭКГ покоя, блокаде ножек пучка Гиса, синдроме WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта), наличии "немой" ишемии миокарда, при которой у пациентов с жалобами на стенокардию результаты электрокардиографического стресс-теста оказываются отрицательными или сомнительными. Стресс-ЭхоКГ является эффективным дополнением к данным стресс-ЭКГ. С помощью ЭхоКГ можно оценить как общую сократительную функцию сердца, так и регионарную кинетику стенок ЛЖ. Метод стресс -ЭхоКГ не только эффективно выявляет ишемию миокарда в ответ на стрессовые нагрузки, но определяет локализацию и степень выраженности появляющейся ишемии; к тому же, в дополнение к коронарографическому исследованию, позволяет оценить гемодинамическую и функциональную значимость стенозов, функциональную значимость и развитие коллатерального кровообращения в ишемизированной зоне, оценить наличие жизнеспособного и нежизнеспособного миокарда.
Стресс-ЭхоКГ имеет ряд определенных преимуществ по сравнению с традиционными неинвазивным инструментальными методами выявления ишемии миокарда: электрокардиографическими нагрузочными пробами, радионуклидными методами (сцинтиграфия миокарда с Т1-201, позитронно-эмиссионная компьютерная томография и радионуклидная ангиография). В отличие от электрокардиографических проявлений ишемии и появления стенокардии при стресс-тестовых исследованиях, существенной особенностью стресс-ЭхоКГ является более ранняя диагностика ишемии. Стресс-ЭхоКГ отличает: высокая чувствительность, то есть низкий уровень ложноотрицательных результатов (пациенты с "немой" ишемией); высокая специфичность, то есть низкий уровень ложноположительных результатов (пациенты с ложно диагностированной ишемией); доступность исследования и для стационарного, и для поликлинического этапов диагностики; возможность многократного повторения стресс-ЭхоКГ. Тест надежный, неинвазивный, безопасный (при соблюдении соответствующих правил), легко выполнимый, более экономичный, требует меньших затрат времени, чем радионуклидные методы диагностики ишемии миокарда.
В повседневной клинической практике при проведении стресс-ЭхоКГ-исследований необходимо учитывать, что нарушения локальной и общей функции ЛЖ могут иметь ряд особенностей: а) регионарные нарушения сократимости при ЭхоКГ часто проявляются значительно раньше, чем электрокардиографические и клинические признаки ишемии; б) регионарные нарушения сократимости проявляются значительно раньше, чем нарушения глобальной (насосной) функции ЛЖ. Важное преимущество стресс-ЭхоКГ по сравнению с другими методами диагностики ИБС заключается в том, что несмотря на многообразие клинических форм ИБС, для всех ее проявлений использование стресс-ЭхоКГ является в настоящее время чрезвычайно информативной и зачастую определяющей диагностической процедурой.
Диагностические возможности метода стресс-ЭхоКГ позволяют с клинической точки зрения составить определенные суждения о патологии коронарных артерий, функционировании ишемизированного миокарда и о его жизнеспособности. Исходя из особенностей развития патофизиологических и патоморфологических изменений при ИБС, можно сформулировать и перечень диагностических возможностей стресс-ЭхоКГ.